ชมรมผู้ป่วยโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลียแห่งประเทศไทย

ถ้าคุณเคยลงทะเบียนแล้ว กรุณาล็อกอินเพื่อเข้าระบบ

ลืมรหัสผ่าน

กรุณาลงทะเบียนเพื่อสิทธิประโยชน์ ในครั้งต่อไป

ชื่อ-สกุล *

วันเดือนปีเกิด (พ.ศ.-เดือน-วัน) *

เกี่ยวข้องเป็น *
ผู้ป่วย ญาติ อาสาสมัคร
อื่นๆ

อายุ *

เลขบัตรประชาชน

ที่อยู่ *

จังหวัด

อำเภอ/เขต

ตำบล/แขวง

รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทร *

อาชีพ

อีเมล์/เบอร์โทร สำหรับเข้าระบบ *

รหัสผ่าน *

ยืนยันรหัสผ่าน *

หากเป็นผู้ป่วยกรอกส่วนนี้

เป็นฮีโมฟีเลีย ชนิด *
เอ บี อื่นๆ

ระดับความรุนแรง *
มาก ปานกลาง น้อย

ระดับสารต้าน

สิทธิการรักษา *
ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ประกันสังคม
สิทธิราชการ/รัฐวิสาหกิจ

แพทย์ผู้ให้การรักษา

รักษาและลงทะเบียนรับยาประจำที่โรงพยาบาล

โรงพยาบาลตามสิทธิรักษา

รับรองเท้าในโครงการ Novo Nordisk X Nanyang : EquiStep

ขนาดรองเท้า

ที่อยู่จัดส่งรองเท้า
เหมือนที่อยู่ข้างต้น
ถ้าไม่เหมือน กรุณากรอกที่อยู่

ข้าพเจ้ายินยอมให้ชมรมผู้ป่วยโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลียแห่งประเทศไทย เก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผย หรือดำเนินการประมวลผลใดๆ ในข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าเพื่อวัตถุประสงค์ในการทำการวินิจฉัยโรค เพื่อช่วยในการรักษาต่างๆ

ลงทะเบียน